Phác Đồ Điều Trị Viêm Gan b Theo Hướng Dẫn Của Bộ Y Tế

Tìm hiểu phác đồ điều trị viêm gan B theo hướng dẫn của Bộ Y tế để kiểm soát tốt các triệu chứng và ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng hơn như xơ gan, suy gan và cả ung thư gan.

Đại cương về bệnh viêm gan B

Viêm gan B hay viêm gan siêu vi B là bệnh truyền nhiễm phổ biến, do virus viêm gan B gây ra. Virus viêm gan B chủ yếu lây lan qua đường máu, quan hệ tình dục và từ mẹ sang con.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới – WHO ước tính có khoảng 257 triệu người nhiễm viêm gan B trên toàn thế giới, trong đó có đến 884.400 trường hợp tử vong. Hầu hết các ca tử vong đều liên quan đến biến chứng xơ gan, ung thư biểu mô tế bào gan.

Ngoài ra, viêm gan B có thể dẫn đến viêm gan tối cấp, viêm gan cấp, viêm gan mạn tính và tiến thành thành xơ gan và ung thư gan nguyên phát. Hầu hết các trường hợp viêm gan mạn tính và ung thư gan tại Việt Nam đều có liên quan đến bệnh viêm gan B.

Hiện tại tiêm vắc – xin viêm gan B là cách hiệu quả và an toàn nhất để phòng ngừa lây lan bệnh.

Chẩn đoán và phác đồ điều trị viêm gan B cấp tinh

1. Chẩn đoán

Chẩn đoán thường được chỉ định ở người bệnh có tiền sử truyền máu hoặc sử dụng các chế phẩm máu, quan hệ tình dục không an toàn sau khoảng 4 – 24 tuần trước khi xuất hiện các triệu chứng, sử dụng ma túy hoặc kim tiêm không an toàn.

– Chẩn đoán lâm sàng:

Hầu hết bệnh nhân viêm gan B đều không có các triệu chứng lâm sàng cụ thể. Trong một số trường hợp, người bệnh có thể xuất hiện các triệu chứng như:

• Sốt (chưa có dấu hiệu vàng da)
• Mệt mỏi
• Chán ăn
• Buồn nôn hoặc nôn
• Vàng da và vàng mắt
• Nước tiểu sậm màu
• Đau tức ở vùng gan

Viêm gan B cấp tính có thể chuyển biến nghiêm trọng, gây suy gan cấp, dẫn đến bệnh não gan và có tỷ lệ tử vong tương đối cao.

– Chẩn đoán cận lâm sàng:

• Ở người viêm gan B các chỉ số ALT và AST thường cao gấp 5 lần bình thường (ULN, ULN 25 U/L đối với nữ giới và 35 U/L đối với nam giới).
• Xét nghiệm Anti – HBc IgM dương tính
• HBsAg dương tính hoặc có thể âm tính trong giai đoạn cửa sổ viêm gan B.

– Chẩn đoán phân biệt:

• Chẩn đoán viêm biệt được chỉ định cho các trường hợp:
• Nghi ngờ viêm gan B liên quan đến các loại virus khác.
• Viêm gan B do các nguyên nhân khác như nhiễm độc rượu, hóa chất, thuốc hoặc các bệnh tự miễn và bệnh Wilson.
• Một số bệnh lý khác cũng có biểu hiện vàng da và vàng mắt.
• Xuất hiện cùng các bệnh nhiễm khuẩn như sốt rét hoặc bệnh nhiễm Leptospira.
• Nghi ngờ tắc mật sau gan như u đầu tụy, sỏi đường mật, u đường mật,…
• Bùng phát các triệu chứng viêm gan B mạn tính một cách bất ngờ.

2. Phác đồ điều trị viêm gan B cấp tính theo hướng dẫn của Bộ Y tế

Hơn 95% các trường hợp viêm gan B cấp tính có thể tự khỏi mà không cần điều trị y tế. Các biện pháp điều trị nhằm hỗ trợ cải thiện các triệu chứng và chất lượng cuộc sống của người bệnh.

– Biện pháp điều trị hỗ trợ:

• Dành thời gian nghỉ ngơi, không làm việc quá sức, đặc biệt là các công việc nặng nhọc trong thời gian xuất hiện các triệu chứng lâm sàng.
• Thay đổi chế độ ăn uống, cắt giảm chất béo, kiêng sử dụng rượu bia. Nếu người bệnh bị nôn hoặc không ăn uống được có thể bổ sung dinh dưỡng bằng đường thông qua cách tiêm vào tĩnh mạch.
• Không sử dụng các loại thuốc chuyển hóa gan.

– Trong các trường hợp bệnh diễn biến nghiêm trọng: Chỉ định điều trị nội khoa, đảm bảo duy trì hô hấp và tuần hoàn ổn định.

Điều trị nội khoa gồm các biện pháp:

• Điều chỉnh rối loạn đông máu, lọc huyết tương, chống phù não và các nguy cơ khác dựa trên các đánh giá lâm sàng.
• Bổ sung vitamin K1: 10 mg / ngày thông qua đường tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch chậm trong 3 ngày đến khi tỷ lệ Prothrombin giảm xuống dưới 60% thì ngừng.

– Chỉ định các loại thuốc kháng virus: Tenofovir hoặc Entecavir là loại thuốc điều trị viêm gan B phổ biến.

Thuốc được chỉ định cho đến khi mất HBsAg trong các trường hợp sau:

• Viêm gan B thể tối cấp
• Viêm gan B cấp tính kéo dài hơn 4 tuần và có xu hướng trở nên nghiêm trọng
• Viêm gan B cấp tính kèm ít nhất 2 tình trạng sau:
• Có bệnh não gan
• Chỉ số INR > 1,5
• Bilirubin toàn phần huyết thanh > 3 mg / dL hay > 51 µmol / L. Hoặc Bilirubin trực tiếp > 1,5 mg / dL hay > 25 µmol / L.

3. Theo dõi sau khi điều trị

Theo dõi chỉ số ALT và AST sau mỗi 1 – 2 tuần cho đến khi ALT < 2 lần ULN. Sau đó kiểm tra định sau mỗi 4 – 12 tuần, ít nhất trong 24 tuần để đảm bảo các chỉ số ổn định.

Xét nghiệm kiểm tra anti – HBs và HBsAg vào tuần thứ 12 và tuần thứ 24.

Kiểm tra INR, Bilirubin toàn phần và trực tiếp sau mỗi 1 – 2 tuần cho đến khi các chỉ số trở lại bình thường.

Viêm gan B cấp tính hồi phục khi HBsAg biến mất sau 6 tháng. Lúc này bác sĩ điều trị cần tư vấn người bệnh tiêm phòng vắc – xin viêm gan B nếu chỉ số anti – HBs < 10 IU/L. Nếu HBsAg vẫn dương tính sau 6 tháng kể từ lúc điều trị, bệnh đã chuyển sang giai đoạn mạn.

Chẩn đoán và phác đồ điều trị viêm gan B mạn tính của Bộ Y tế

1. Chẩn đoán

– Viêm gan B mạn tính được chẩn đoán khi :

• HBV DNA hoặc HBsAg dương tính sau 6 tháng.
• Anti – HBc IgM âm tính hoặc HBsAg dương tính.

– Chẩn đoán viêm gan B mạn tính theo giai đoạn bệnh:

+ Nhiễm viêm gan B mạn giai đoạn dung nạp miễn dịch:

• HBeAg dương tính
• HBsAg dương tính sau 6 tháng
• Chỉ số HBV cao (thường > 1 triệu IU/mL)
• AST hoặc ALT hơi tăng hoặc không tăng
• Không có tình trạng viêm nhẹ khi sinh thiết gan
• Không có dấu hiệu xơ hóa

+ Viêm gan B mạn tính giai đoạn hoạt động:

• HBsAg dương tính sau 6 tháng
• Nồng độ ALT và AST tăng dai dẳng hoặc tăng nhẹ theo từng đợt
• Chỉ số HBV DNA > 20.000 IU / mL và HBeAg dương tính hoặc HBV DNA > 2.000 IU / mL và HBeAg âm tính.
• Sinh thiết gan nhận thấy viêm gan mãn tính với mức độ viêm trung bình đến nghiêm trọng, có thể kèm theo tình trạng xơ hóa.

+ Viêm gan B mạn giai đoạn không hoạt động:

• HBsAg dương tính sau 6 tháng
• HBV DNA < 2.000 IU / mL
• Anti – HBe dương tính và HBeAg âm tính
• Nồng độ ALT và AST luôn luôn ở mức bình thường

Sinh thiết gan không nhận thấy tình trạng viêm hoặc viêm không đánh kể. Tuy nhiên, sinh thiết hoặc đánh giá xơ gan bằng các biện pháp không xâm lấn khác có thể nhận thấy xơ hóa ở nhiều mức độ khác nhau.

2. Mục tiêu điều trị viêm gan B mạn tính

Các mục tiêu chính thường bao gồm:

• Ức chế sự phát triển của virus viêm gan B
• Cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh, ngăn ngừa xơ gan cổ trướng và ung thư gan nguyên phát.
• Phòng ngừa các nguy cơ lây lan cho cộng đồng, người thân và lây từ mẹ sang con.
• Phòng ngừa các đợt bùng phát mạn tính nghiêm trọng.

3. Nguyên tắc điều trị viêm gan B mạn tính

Ưu tiên điều trị bằng thuốc đường uống thuộc nhóm Nucleoside Analogues. Chỉ dùng phác đồ điều trị viêm gan B mạn tính có Peg – IFN trong các trường hợp nghiêm trọng hoặc đặc biệt cần thiết.

Các biện pháp điều trị viêm gan B mạn tính với Nucleoside Analogues là điều trị lâu dài và có thể kéo dài đến trọn đời.

Tuân thủ phác đồ điều trị viêm gan B của Bộ y tế.

4. Chuẩn bị trước khi điều trị viêm gan B mạn tính

– Tư vấn cho người bệnh các vấn đề cần thiết như:

• Mục tiêu, sự cần thiết và hiệu quả của phác đồ điều trị viêm gan B.
• Tầm quan trọng khi tuân thủ phác đồ điều trị như cách sử dụng thuốc, thời gian uống thuốc và tái khám đúng hẹn.
• Thực hiện các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán, theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị.
• Thời gian điều trị thường kéo dài và có thể là suốt đời.
• Các tác dụng phụ không mong muốn khi sử dụng thuốc điều trị viêm gan B.
• Biến chứng có thể xảy ra bao gồm xơ gan hoặc ung thư gan nguyên phát.

– Các xét nghiệm cần thực hiện trước khi điều trị viêm gan B:

• Phân tích công thức máu
• Xác định chỉ số ALT, AST và Creatinine trong huyết thanh. 
• Siêu âm bụng
• Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan như tỷ lệ Prothrombin, Bilirubin, Albumin,… 
• Đánh giá khả năng xơ hóa gan bằng chỉ số APRI hoặc các kỹ thuật khác.
• Nếu người bệnh điều trị với Peg – IFN cần thực hiện thêm các xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp, điện tâm đồ.
• Các xét nghiệm lâm sàng khác.

5. Chỉ định điều trị bằng thuốc kháng virus

Điều trị viêm gan B mạn tính bằng thuốc kháng virus dựa vào 3 yếu tố chỉ số HBV DNA, nồng độ ALT và mức độ xơ hóa gan. Thuốc kháng virus được chỉ định cho các trường hợp sau:

– Xơ gan mất bù hoặc còn bù:

• Chẩn đoán dựa trên các triệu chứng lâm sàng hoặc kết quả đánh giá xơ gan không xâm lấn hoặc sinh thiết.
• Điều trị khi tải lượng HBV DNA cao hơn bình thường.

– Không có xơ gan:

Điều trị dựa vào 2 tiêu chí sau:

+ Tổn thương tế bào gan:

• ALT, AST > 2 lần ULN
• Xơ hóa gan F ≥ 2

+ Virus viêm gan B đang tăng sinh:

• Chỉ số HBV DNA > 2.000 IU / mL (≥ 104 copies / mL) trong trường hợp HBeAg âm tính
• Chỉ số HBV DNA ≥ 20.000 IU / mL (≥ 105 copies / mL) trong trường hợp HBeAg dương tính

Trong các trường hợp không đáp ứng các tiêu chí trên, chỉ định điều trị viêm gan B bằng thuốc kháng virus khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

• Người bệnh trên 30 tuổi và mức ALT cao hơn ULN kéo dài (ít nhất 3 lần trong khoảng 24 – 48 tuần) và HBV DNA > 20.000 IU / ml, bất kể HBeAg âm tính hay dương tính.
• Tiền sử gia đình có bệnh nhân xơ gan hoặc ung thư gan nguyên phát.
• Có các biểu hiện bệnh ngoài gan như viêm đa khớp, viêm cầu thận, viêm đa nút động mạch hoặc bệnh Cryoglobulin máu,…
• Các triệu chứng tái phát sau khi ngừng điều trị

6. Các loại thuốc theo phác đồ điều trị viêm gan B của Bộ Y tế

– Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF):

+ Liều lượng:

• Người lớn: 300 mg / ngày, đối với bệnh nhân suy thận điều chỉnh theo mức lọc cầu thận
• Trẻ em từ 12 tuổi và cân nặng từ 35 kg: 300 mg / ngày

+ Tác dụng phụ phổ biến:

• Thận yếu hoặc các loại bệnh thận khác
• Hội chứng loãng xương
• Hội chứng Fanconi
• Nhiễm toan Lactic

TDF có thể chỉ định điều trị cho phụ nữ có thai, đang cho con bú, trẻ em từ 3 tuổi và đồng nhiễm viêm gan B hoặc HIV. Liều  lượng sử dụng theo liều lượng khuyến cáo cho trẻ em nhiễm HIV.

– Entecavir (ETV):

+ Liều lượng:

Người lớn: 0.5 mg / ngày hoặc 1 mg / ngày dành cho người bệnh từng sử dụng Lamivudine hoặc xơ gan mất bù, đối với người bệnh thận điều chỉnh liều lượng theo mức độ lọc cầu thận

Trẻ em liều lượng theo cân nặng:

• 10 – 11 kg: 0.15 mg hoặc 3 mL
• Lớn hơn 11 – 14 kg: 0.2 mg hoặc 4 mL
• Lớn hơn 14 – 17 kg: 0.25 mg hoặc 5 mL
• Lớn hơn 27 – 20 kg: 0.3 mg hoặc 6 mL
• Lớn hơn 20 – 23 kg: 0.35 mg hoặc 7 mL
• Lớn hơn 23 – 26 kg: 0.4 mg hoặc 8 mL
• Lớn hớn 26 – 30 kg: 0.45 mg hoặc 9 mL
• Lớn hơn 30 kg: 0.5 mg hoặc 10 mL hỗn dịch uống hoặc 1 viên 0.5 mg

+ Tác dụng phụ phổ biến bao gồm nhiễm toan Lactic.

– Tenofovir Alafenamide (TAF):

+ Liều lượng:

• Người lớn: 25 mg / ngày, không cần giảm liều đối với trường hợp suy thận hoặc đang chạy thận
• Trẻ em từ 12 tuổi: 25 mg / ngày

+ Tác dụng phụ bao gồm nhiễm toan Lactic và không chỉ định cho trường hợp suy gan mất bù.

TAF chưa được khuyến cáo cho phụ nữ mang thai và thường được ưu tiên cho các trường hợp người bệnh lớn hơn 60 tuổi, loãng xương, suy thân hoặc chạy thận nhân tạo.

– Peg – IFN α2a dành cho người lớn và Peg – IFN α2b dành cho trẻ em:

+ Liều lượng:

• Người lớn: 180 µg / tuần
• Trẻ em từ 1 tuổi: 6 triệu đơn vị / m2 / lần, 3 lần / tuần

+ Tác dụng phụ phổ biến:

• Triệu chứng giả cúm như sốt, ho, chảy nước mũi
• Mệt mỏi
• Rối loạn thần kinh
• Giảm bạch cầu
• Rối loạn hệ miễn dịch (ở người lớn)
• Chán ăn
• Sụt cân không rõ lý do

Peg – IFN được xem xét chỉ định cho người bệnh muốn điều trị trong thời gian ngắn, người tại lượng virus thấp và ALT tăng cao hoặc không muốn điều trị bằng NAs.

7. Thời gian điều trị

– Người bệnh điều trị bằng thuốc NAs: Thời gian điều trị kéo dài nhiều năm thậm chí là suốt đời.

+ Người xơ gan cần điều trị suốt đời.

+ Người bệnh chưa xơ gan có thể ngưng điều trị trong các trường hợp sau:

• Viêm gan B mãn tính có HBeAg dương tính có thể ngưng phác đồ điều trị sau khi đã điều trị thêm 12 tháng kể từ lúc có chuyển đổi huyết thanh HBeAg hoặc mất HBsAg.
• Viêm gan B mạn tính với HBeAg âm tính có thể ngưng điều trị khi HBV DNA dưới ngưỡng và HBsAg biến mất.
• Nếu không đo tải được HBV DNA có thể cân nhắc ngừng thuốc kháng virus khi mất HBsAg kéo dài ít nhất 12 tháng trước khi ngưng các biện pháp điều trị.

+ HBcrAg âm tính:

• Chỉ ngưng điều trị khi người bệnh có điều kiện theo dõi định kỳ trong thời gian dài để đánh giá khả năng tái hoạt động của virus viêm gan B.
• Giải thích cho người bệnh về nguy cơ bùng phát viêm gan B, bệnh gan mất bì và nguy cơ ung thư gan sau khi ngừng điều trị.

– Đối với phác đồ điều trị viêm gan B với Peg – IFN: Thời gian điều trị là 48 tuần

8. Phác đồ điều trị viêm gan B mạn tính cho các trường hợp đặc biệt

– Đồng nhiễm viêm gan B và viêm gan C:

• Xét nghiệm anti viêm gan C cho tất cả người nhiễm viêm gan B. Nếu anti viêm gan C dương tính, đo nồng độ HCV RNA hoặc kháng nguyên HCVcAg để chẩn đoán viêm gan C.
• Chỉ định phác đồ điều trị viêm gan C khi người bệnh được chẩn đoán viêm gan C mạn tính.
• Đối với các trường hợp không đủ tiêu chuẩn, điều trị bằng thuốc kháng virus. Theo dõi chặt chẽ lượng ALT và AST sau mỗi 4 – 8 tuần để có biện pháp xử lý đúng đắn.

– Đồng nhiễm viêm gan C và HIV:

• Các trường hợp này cần được điều trị bằng thuốc kháng HIV với phác đồ TDF và TAF. TDF có thể sử dụng cho trẻ em từ 3 tuổi trở lên.

– Phụ nữ mang thai:

Đối với phụ nữ mang thai có HBsAg dương tính và chưa được điều trị kháng virus, cần đánh giá các tiêu chuẩn điều trị:

• Nếu đủ tiêu chuẩn: Điều trị bằng TDF
• Nếu không đủ tiêu chuẩn: Điều trị dự phòng lây từ mẹ sang con

– Đối với phụ nữ viêm gan B muốn mang thai:

• Điều trị bằng TDF, nếu không sử dụng TDF cần chuyển sang TDF trước khi dự kiến có thai 2 tháng.

– Đối với phụ nữ phát hiện mang thai khi đang dùng thuốc kháng virus:

• Điều trị bằng TDF, nếu không dùng TDF thì chuyển sang dùng TDF.

– Đối với trẻ em:

• Điều trị viêm gan B mạn tính ở trẻ em cần chú ý các nguyên nhân như tổn thương gan hoặc bệnh gan di truyền.
• Không được chỉ định phác đồ điều trị viêm gan B cho trẻ dưới 12 tháng tuổi.

– Đối với người dùng thuốc ức chế miễn dịch, ghép tạng, hóa trị liệu:

• Thực hiện các xét nghiệm sàng lọc nhiễm viêm gan C như HBsAg, anti – HBs, anti – HBc.
• Điều trị dự phòng bằng thuốc kháng virus càng sớm càng tốt trước 2 tuần hoặc muộn nhất là cùng lúc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hoặc thuốc hóa trị. Tiếp tục sử dụng duy trì 6 – 12 tháng.
• Trường hợp ghép tạng: Điều trị dự phòng theo chỉ định ghép tạng.

– Đối với trường hợp bùng phát viêm gan B mạn tính:

• Điều trị bằng thuốc kháng virus ngay bởi vì các đợt bùng phát có thể dẫn đến xơ gan mất bù và tử vong.
• Chẩn đoán đợt bùng phát viêm gan B mạn tính nếu ALT > 3 một cách đột ngột mà không do các nguyên nhân như rượu, thuốc,…

+ Đợt bùng phát viêm gan B mạn tính thường có xu hướng tự phát khi xuất hiện các yếu tố thuận lợi như:

• Điều trị bằng thuốc ức chế hệ thống miễn dịch hoặc hóa trị liệu
• Ngừng sử dụng thuốc kháng virus viêm gan B
• Có các bệnh lý đi kèm có thể gây tổn thương gan và suy yếu hệ thống miễn dịch
• Đối với các trường hợp không được hướng dẫn trong phác đồ điều trị viêm gan B:
• Hội chẩn chuyên môn để đưa ra quyết định chính xác.

9. Theo dõi sau khi điều trị

– Chưa có chỉ định điều trị thuốc kháng virus:

• Khám lâm sàng, xét nghiệm máu, ALT, AST sau mỗi 12 – 24 tuần.
• Đánh giá HBeAg và xơ gan hóa sau mỗi 24 – 48 tuần.
• Xem xét đo lượng virus viêm gan B mỗi 24 – 48 tuần.
• Xét nghiệm phát hiện ung thư gan nguyên phát sau mỗi 12 – 24 tuần.

– Điều trị bằng thuốc kháng virus:

+ Đang điều trị:

• Sau tháng đầu tiên, theo dõi lâm sàng, ALT, AST và Creatinin sau mỗi 2 – 4 tuần.
• Khi bệnh đã ổn định (không có triệu chứng lâm sàng), tái khám sau mỗi 12 tuần và thực hiện xét nghiệm công thức máu, đánh giá mức xơ hóa gan sau mỗi 24 – 48 tuần.
• Đo lượng virus viêm gan B ở tuần thứ 12, 24, 48. Sau đó thực hiện su mỗi 24 – 48 tuần khi ALT tăng không rõ nguyên nhân để đánh giá khả năng tái phát.
• Định lượng HBsAg sau mỗi 24 – 48 tuần để đánh giá khả năng mất HBsAg.
• Nếu điều trị bằng IFN hoặc Peg – IFN thì theo dõi công thức máu, ure máu, glucose máu, chức năng tuyến giáp sau mỗi 2 – 4 tuần để phát hiện và ngăn ngừa các tác dụng phụ.

+ Đã ngưng điều trị thuốc kháng virus:

• Khám định kỳ và theo dõi các triệu chứng lâm sàng.
• Xét nghiệm sau mỗi 12 tuần trong ít nhất một năm đầu sau khi ngừng thuốc. Xét nghiệm sàng lọc ung thư gan sau mỗi 12 – 24 tuần.
• Trường hợp sau khi ngừng điều trị Peg – IFN theo dõi đáp ứng virus bằng HBeAg nếu trước đó HBeAg dương tính và định lượng virus viêm gan B trong mỗi 12 tuần trong ít nhất 48 tuần sau khi ngưng thuốc. Sau đó kiểm trá sau mỗi 12 – 24 tuần trong 5 năm tiếp theo.

+ Sàng lọc ung thư gan:

• Thực hiện xét nghiệm công thức máu, ALT, AST và các xét nghiệm đánh giá xơ gan nếu cần.
• Xét nghiệm ung thư gan và siêu âm bụng sau mỗi 12 – 24 tuần.
• Nếu nghi ngờ u gan trên siêu âm cần tiến hành chụp cắt lớp có chất phản quang hoặc cộng hưởng từ.

Viêm gan B là bệnh lý khá phổ biến và có thể lây lan nhanh chóng. Do đó, người bệnh nghi ngờ nhiễm bệnh cần đến bệnh viện để được chẩn đoán và điều trị theo phác đồ của Bộ Y tế.